D i e n s t l e i s t u n g e n f ü r D i e K r a n K e n v e r s i c h e r u n g
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1) verteilung Der leistungen für Die gKv* im vergleich zur BunDeseBene
2012
Bundesebene
gesamt
6.314.504
1.456.215
(23,1 %)
36.811
(0,6 %)
2.597.216
(41,1 %)
30.256
(0,5 %)
488.652
(7,7 %)
83.375
(1,3 %)
143.910
(2,3 %)
991.054
(15,7 %)
487.015
(7,7 %)
2013
Bayern
gesamt
1.127.822
261.098
(23,2 %)
31.754
(2,8 %)
393.701
(34,9 %)
168.524
(14,9 %)
111.750
(9,9 %)
105.315
(9,3 %)
6.048
(0,5 %)
18.196
(1,6 %)
31.436
(2,8 %)
Arbeitsunfähigkeit
Stationäre Leistungen
Ambulante Leistungen
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation
Hilfsmittel
Zahnmedizin
Medizinrecht
Sonstige Anlässe
* Leistungen für die Gesetzliche Krankenversicherung sind Sozialmedizinische Fallberatungen und Gutachten
* SFB = Sozialmedizinische Fallberatung (Fallabschließende SFBs und Gutachtenäquivalente) * Gutachten = Sozialmedizinische Gutachten
2) auftragsentwicKlung ausgewählter anlassgruppen für Die gKv
Ambulante Leistungen
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation
Hilfsmittel
Stationäre Leistungen
Arbeitsunfähigkeit
2010
2011
2012
2013
anzahl
fälle
gesamt
400.000
300.000
0
393.701
372.871
420.329
332.379
302.215
293.994
264.545
261.098
187.454
119.936
182.011
114.995
36.384
32.819
178.091
119.763
168.524
105.315
111.750
31.754
90.857
32.106
94.621
106.523
100.000
200.000
3) anzahl Der aBgeschlossenen sfB unD gutachten*
Im Jahr 2013 wurden über eine Million Leistungen für die Gesetzliche Krankenversicherung durchgeführt. 67 % der sozialmedizinischen Anfragen
durch die Krankenkassen wurden in Form einer sozialmedizinischen Fallberatung abgeschlossen. In 33 % der Anfragen wurden zeitlich intensivere
sozialmedizinische Gutachten erstellt. Der Trend nach hochwertigeren und ausführlicheren Dienstleistungen blieb somit auch im Jahr 2013 bestehen.
2010
2011
2012
2013
anzahl
fälle
gesamt
800.000
700.000
600.000
200.000
672.345
687.711
755.143
684.514
320.250
347.367
383.554
372.679
300.000
400.000
500.000
Sozialmedizinische Fallberatungen Sozialmedizinische Gutachten
4) ergeBnisse Der Beratungen unD Begutachtungen
Beim MDK können nicht alle Anfragen von den Krankenkassen mit einem klaren JA oder NEIN beantwortet werden. Das oben dargestellte Diagramm
gibt eine Übersicht über die Anzahl positiv beschiedener und die Anzahl negativ beschiedener Anfragen.
Arbeitsunfähigkeit
Zahnmedizin
Hilfsmittel
Leistungen zur Vorsorge/Rehabilitation
Stationäre Leistungen
Ambulante Leistungen
Neue Untersuchungs- und Behandlungs-
methoden/Arzneimittel
2013
medizinische voraus-
setzungen für leistungs-
gewährung erfüllt
41,3 %
44,9 %
45,7 %
10,1 %
59,6 %
12,8 %
59 %
27,7 %
43,7 %
51,8 %
64,2 %
20,2 %
28,6 %
35,8 %
2013
medizinische voraus-
setzungen für leistungs-
gewährung nicht
erfüllt
Was ist ein sozialmedizi-
nisches gutachten?
Das sozialmedizinische
gutachten ist eine auf me-
dizinischen erkenntnissen
und erfahrungen basie-
rende, schriftliche, inhalt-
lich und formal ausgestal-
tete, einzelfallbezogene
stellungnahme durch ei-
nen sozialmedizinischen
gutachter. ein sozialmedi-
zinisches gutachten ist
auf medizinisch-wissen-
schaftlicher grundlage,
verständlich, vollständig,
plausibel, schlüssig, nach-
vollziehbar, transparent
und neutral. es ermöglicht
der Krankenkasse eine
leistungsentscheidung.
Was ist eine sozialmedizi-
nische fallberatung?
Die sozialmedizinische
fallberatung (sfB) stellt
eine einzelfallbezogene,
ergebniszentrierte form
der sozialmedizinischen
Bearbeitung dar, die nicht
alle anforderungen an ein
sozialmedizinisches gut-
achten erfüllt. anfragen,
die die Krankenkassen vor
Ort an den MDK richten,
werden gemeinsam mit
den Mitarbeiterinnen und
Mitarbeitern der Kranken-
kassen direkt bearbeitet.
Diese unbürokratische Be-
arbeitung ermöglicht der
Krankenkasse eine zügige
leistungsentscheidung.
Was sind stationäre
leistungen?
unter dem Begriff statio-
näre leistungen fasst der
MDK alle aufträge zusam-
men, welche sich im an-
lass auf fragestellung zu
themen wie „Krankenhaus,
stationäre versorgung,
Drg und rechnungsprü-
fung etc. beziehen.
